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Date of Service | Revenue Code | Service, Billing, Procedure, or Other Code | HCPC/CPT or Other Code | Description | Units | Cost Per Unit | Billed Amount | Message Code | Message Code |
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09/10/2019 | 636 |
| J2997 | ALTEPLASE 2 MG SOLR 1 EACH VIAL | 3 | $150.00 | $450.00 |
| 0011 |
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09/16/2019 | 343 |
| A9552 | FLUORINE F-18 FLUDEOXYGLUCOSE 20 MCI TO 300 MCI/ML SOLN | 1 | $994.00 | $994.00 |
| 0002 |
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09/14/2019 | 271 |
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| HC ARMBOARD IV ART ADLT3X9IN | 1 | $22.00 | $22.00 |
| 0002 |
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09/10/2019 | 761 |
| 36600 | HC ARTERIAL PUNCTURE - MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $59.00 | $59.00 |
| 0007 |
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09/15/2019 | 271 |
| E0700 | HC BELT GAIT/TRANSFER | 1 | $23.00 | $23.00 |
| 0002 |
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09/12/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/20/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/23/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/24/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/26/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/28/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/30/2019 | 391 |
| 36430 | HC BLOOD ADMIN IP BUNDLED | 1 | $0.01 | $0.01 |
| 0003 |
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09/14/2019 | 278 |
| C1751 | HC CATHETHER KIT ARTERIAL CHLORAPREP 20GX5CM | 2 | $85.00 | $170.00 |
| 0002 |
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Date of Service | Revenue Code | Service, Billing, Procedure, or Other Code | HCPC/CPT or Other Code | Description | Units | Cost Per Unit | Billed Amount | Message Code | Message Code |
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09/13/2019 | 761 |
| 36591 | HC CENTRAL VENOUS ACCESS - MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $70.00 | $70.00 |
| 0007 |
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09/11/2019 | 761 |
| 36591 | HC CENTRAL VENOUS ACCESS - MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $70.00 | $70.00 |
| 0007 |
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09/12/2019 | 761 |
| 36591 | HC CENTRAL VENOUS ACCESS - MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $70.00 | $70.00 |
| 0007 |
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09/24/2019 | 271 |
| E2603 | HC CUSHION SEGMENTED 4X16X18IN | 1 | $100.00 | $100.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 623 |
| A6209 | HC CVC DRESNG TRAY BIOPATCH | 1 | $35.00 | $35.00 |
| 0002 |
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09/19/2019 | 623 |
| A6257 | HC CVC DRESNG TRAY TEGADERM | 1 | $38.00 | $38.00 |
| 0002 |
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09/12/2019 | 623 |
| A9209 | HC CVC DRESNG TRAY TEGADERM | 1 | $35.00 | $35.00 |
| 0002 |
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09/12/2019 | 623 |
| A6257 | HC CVC DRESNG TRAY TEGADERM | 1 | $38.00 | $38.00 |
| 0002 |
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09/26/2019 | 623 |
| A6257 | HC CVC DRESNG TRAY TEGADERM | 1 | $38.00 | $38.00 |
| 0002 |
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08/29/2019 | 761 |
| 36593 | HC DECLOT VENOUS ACC DEV | 1 | $595.00 | $595.00 |
| 0011 |
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09/14/2019 | 272 |
| A6209 | HC DRESSING BIOPATCH DISK .75IN 1.5MM | 1 | $22.00 | $22.00 |
| 0002 |
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09/19/2019 | 272 |
| A6402 | HC DRESSING GAUZE 6IN | 1 | $38.00 | $38.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 623 |
| A6214 | HC DRESSING MEPILEX 9.9X9.9/KERRAFOAM BORDER SACRUM 9X10 | 2 | $38.00 | $76.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 636 |
| A6214 | HC DRESSING MEPILEX 9.9X9.9/KERRAFOAM BORDER SACRUM 9X10 | 1 | $24.00 | $24.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 623 |
| A6203 | HC DRESSING VAD 4IN*4IN CVRDRM PL | 1 | $3.00 | $3.00 |
| 0002 |
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09/08/2019 | 623 |
| A6203 | HC DRESSING VAD 4IN*4IN CVRDRM PL | 3 | $3.00 | $9.00 |
| 0002 |
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09/19/2019 | 430 |
| A6203 | HC DRESSING VAD 4IN*4IN CVRDRM PL | 3 | $3.00 | $9.00 |
| 0002 |
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09/12/2019 | 623 |
| A6203 | HC DRESSING VAD 4IN*4IN CVRDRM PL | 1 | $3.00 | $3.00 |
| 0002 |
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10/01/2019 | 623 |
| A6203 | HC DRESSING VAD 4IN*4IN CVRDRM PL | 2 | $3.00 | $6.00 |
| 0002 |
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09/07/2019 | 623 |
| A6214 | HC DRESSNG MEPLIEX 7.2X7.2IN/KERRAFOAM BORDER SACRUM 6.7X6.9 | 1 | $24.00 | $24.00 |
| 0002 |
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10/02/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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10/01/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/29/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/30/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/28/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/27/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/26/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/22/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/23/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/24/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/25/2019 | 270 |
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| HC ENVISION MATTRESS DAILY | 1 | $137.00 | $137.00 |
| 0001 |
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09/15/2019 | 271 |
| A9284 | HC INCENTIVE SPIROMETER | 1 | $9.00 | $9.00 |
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09/10/2019 | 272 |
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09/24/2019 | 272 |
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| HC LEUKOCYTE DEPLE PLT | 1 | $146.00 | $146.00 |
| 0002 |
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09/26/2019 | 272 |
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| HC LEUKOCYTE DEPLE PLT | 1 | $146.00 | $146.00 |
| 0002 |
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09/24/2019 | 257 |
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| HC NUTREN 1.5 1L EA | 1 | $7.00 | $7.00 |
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09/17/2019 | 271 |
| A6250 | HC OINTMNT RMDY CLRAID 2.5 OZ | 1 | $18.00 | $18.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 3 | $67.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/30/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/01/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/01/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/02/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/02/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/03/2019 | 410 |
| 94640 | HC OSCILLATORY PEP SUBSEQUENT | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
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09/27/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/11/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/11/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/12/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/12/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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Date of Service | Revenue Code | Service, Billing, Procedure, or Other Code | HCPC/CPT or Other Code | Description | Units | Cost Per Unit | Billed Amount | Message Code | Message Code |
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09/10/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/10/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/16/2019 | 301 |
| 82962 | HC POC GLUCOSE MONITORING | 1 | $62.00 | $62.00 |
| 0003 |
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09/12/2019 | 410 |
| 94640 | HC POS. PRESS BREATHING SUB | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/24/2019 | 272 |
| B4035 | HC PUMP SET KANGAROO 1000ML | 1 | $9.00 | $9.00 |
| 0002 |
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09/27/2019 | 710 |
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| HC RECOVERY ROOM TIER2 1 HR | 1 | $1,339.00 | $1,339.00 |
| 0011 |
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09/28/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/29/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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10/02/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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10/01/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/30/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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10/03/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/24/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/21/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/25/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/23/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/22/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/26/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/27/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/27/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/27/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | -1 | $48.00 | ($48.00) |
| 0007 |
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09/12/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/11/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/15/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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09/14/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/17/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/18/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/16/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/20/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/19/2019 | 300 |
| 36415 | HC ROUTINE VENIPUNCTURE- MAIN LEUKEMIA LAB | 1 | $48.00 | $48.00 |
| 0007 |
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09/18/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 4 | $120.00 | $480.00 |
| 0011 |
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09/19/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 2 | $120.00 | $240.00 |
| 0011 |
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09/19/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 4 | $120.00 | $480.00 |
| 0011 |
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09/20/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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07/29/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 2 | $115.00 | $230.00 |
| 0011 |
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09/17/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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09/11/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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09/12/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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09/26/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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09/25/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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Date of Service | Revenue Code | Service, Billing, Procedure, or Other Code | HCPC/CPT or Other Code | Description | Units | Cost Per Unit | Billed Amount | Message Code | Message Code |
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09/27/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 4 | $120.00 | $480.00 |
| 0011 |
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09/23/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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09/23/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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09/24/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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09/24/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 3 | $120.00 | $360.00 |
| 0011 |
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10/03/2019 | 430 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 4 | $120.00 | $480.00 |
| 0011 |
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10/02/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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09/30/2019 | 420 |
| 97535 | HC SELF CARE HOME TRN 15 MIN | 1 | $120.00 | $120.00 |
| 0011 |
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09/24/2019 | 272 |
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| HC SPIKE RT PLUS KANGARO SET | 1 | $7.00 | $7.00 |
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09/19/2019 | 623 |
| A6402 | HC SPONGE DRAIN STER 4IN*4IN | 5 | $14.00 | $70.00 |
| 0002 |
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09/19/2019 | 271 |
| A4450 | HC TAPE MEDIPORE 4IN | 1 | $26.00 | $26.00 |
| 0002 |
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09/17/2019 | 272 |
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| HC TRAY SUTURE REMOVAL CUSTOM | 1 | $13.00 | $13.00 |
| 0002 |
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09/24/2019 | 272 |
| A4331 | HC TUBE DEVICE ATTACH SUCTION | 1 | $9.00 | $9.00 |
| 0002 |
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09/24/2019 | 272 |
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| HC TUBE FEEDING 8FR (DOBHOFF) | 1 | $32.00 | $32.00 |
| 0002 |
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09/23/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/23/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/23/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/25/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/25/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/25/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/24/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/26/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/27/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/27/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/28/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/28/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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09/28/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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10/01/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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09/14/2019 | 410 |
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09/14/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
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09/14/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/14/2019 | 410 |
| 94640 | HC UPDRAFT NEBULIZER SUBSEQU | 1 | $201.00 | $201.00 |
| 0004 |
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09/30/2019 | 271 |
| A4358 | HC URINARY LEG BAG 30 OZ | 2 | $26.00 | $52.00 |
| 0002 |
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09/28/2019 | 623 |
| A4602 | HD SPONGE DRAIN STER 4IN*4IN | 6 | $14.00 | $84.00 |
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09/25/2019 | 250 |
| J1642 | HEPARIN (PF) 100 UNITS/ML SYRG | 20 | $0.32 | $6.40 |
| 0002 |
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09/27/2019 | 636 |
| J2704 | PROPOFOL 10 MG/ML EMUL | 6 | $1.28 | $7.65 |
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09/27/2019 | 636 |
| J2704 | PROPOFOL 10 MG/ML EMUL | 10 | $1.21 | $12.05 |
| 0011 |
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09/27/2019 | 250 |
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| SMOG ENEM | 1 | $38.35 | $38.35 |
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10/02/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/30/2019 | 636 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/30/2019 | 636 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/28/2019 | 636 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/29/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/26/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/26/2019 | 636 |
| J7030 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $69.65 | $69.65 |
| 0002 |
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09/24/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/11/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
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09/12/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
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09/23/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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09/19/2019 | 258 |
| J7050 | SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLP | 1 | $66.15 | $66.15 |
| 0002 |
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Date of Service | Revenue Code | Service, Billing, Procedure, or Other Code | HCPC/CPT or Other Code | Description | Units | Cost Per Unit | Billed Amount | Message Code | Message Code |
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